Несчастный случай

Всегда думать о собственной безопасности.
Документировать время приема химикатов или медикаментов.
Удалить токсическое вещество и сохранить его для анализа.
Выснить причины для отравления.
Транспортировка лежа.
При необходимости в специальном лечении / диализ, гемоперфузия, плазмафарез, ГБО / больной доставляется в специализированную клинику "вторичным" транспортом из клиники расположенной вблизи от места происшествия.
Подробная информация при передаче пациента в клинику ! Такую информацию знает только врач скорой помощи !

У взрослых примерно в 80 % случаев отравления возникают после приема медикаментов. К типичным лекарствам для отравлениям относятся - барбитураты, бензодиазепины, бромиды / в переводе не уверен, в доступных мне словарях не нашел, пишется - "Bromuraide", медикамент Afrodor/.

Отравления антидепрессантами - отравление тетрацикличными антидепрессантами намного опаснее чем отравления трицикличными препаратами. Часто развивается центральный антихолинергический синдром ! При тяжелых отравления имеет смысл промывание желудка до 12 часов после приема медикаментов !

Отравления парацетамолом антидот ацетилцистеин, рекомендуется введение до 20 часов после приема медикамента.
Отравления бета блокаторами - клиническая картина развивается спустя 8-10 часов после приема.
Отравления антигистаминными препаратами - клиническая картина центрального антихолинергического синдрома.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

стр.292.
Неврологические неотложные состояния.
В 70-80 процентах причина для вызова ишемические нарушения, в 15-20 процентах кровоизлияния.
Частота - примерно 200 ишемических инфарктов на 100 000 населения. Инсульты влекут за собой около 120 000 смертей в год и является третьей причиной смертности / после инфарктов и опухолей/. Ранняя летальность достигает / в первом месяце после развития клинической симптоматики / 10-30 процентов, в последствии умирает еще 9 процентов в год. У пациентов, перенесших инсульт, - в 25 % необходим постоянный уход, примерно 25 % имеют легкие последствия.
При высоком давлении с картиной инсульта давление рекомендуется снижать на 20 процентов от исходных величин в час. Снижение давление показано при систолическом АД от 200 мм.рт.ст. и диастолическом от 110 мм.рт.ст.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

стр.296.

Субарахноидальные кровотечения.
Частота - около 20 на 100000 человек. Причина, примерно в 50 %, разрыв аневризмы артерии, 15 % гипертония, в 10-20 % случаях причина неясна. После госпитализации умирает от 15 до 40 процентов пациентов с САК, без оперативного лечения в течение 2 последующих месяцев умирает 50% выживших пациентов. Послеоперационная смертность 1-2 процента.


ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ !!!

стр. 297.

Менингиты и энцефалиты.

В сфере неотложной медицины на 100 000 человек населения встречается ежегодно от 5 до 10 случаев менингитов и энцефалитов, причем около 80% случаев у детей в возрасте до 10 лет. Смертность при нелеченных бактериальных менингитах достигает 80-100%, при целенаправленном лечении антибиотиком с учетом чувствительности возбудителя снижается до 5 - 40%.
Летальность у новорожденных достигает 50%.
..................................................
........... стр.302.
Эпилептические приступы.
У пяти процентов населения из-за эпилептических реакций отмечались судорожные приступы, от 0,5 до 1 процента населения
страдает эпилепсией, с увеличением возраста частота приступов возрастает.
Частота эпилептических статусов до 16 случаев на 100 000 человек в год. При подобных состояниях смертность достигает 50 %.
..................................................
...........
стр. 310 - 311.
В Германии официально зарегистрировано 2,5 миллионов алкоголиков, 1,4 миллионов пациентов зависимых от медикаментов и около 120 000 наркоманов / примечание переводчика - население Германии около 83 миллионов человек/. Примерно 10 процентов врачебных вызовов связанны с неотложными состояниями у "зависимых" пациентов.
Самоубийства. В Германии около 13 000 человек ежегодно погибают в результате самоубийств. Каждое второе самоубийство предпринимает женщина в возрасте старше 60 лет.
..................................................
..........
стр. 315-317.
Около 33 % вызовов скорой помощи относятся к категории "прочие", что скрадывает истинную структуру заболеваний. При анализе 2600 врачебных вызовов одного из немецких городов обнаружено, что около 12 процентов причин для обращения к врачу являются психичесике и психо-социальные проблемы у пациентов / второе место в структуре вызовов/. Чем ниже социально-экономический статус пациентов, тем более причин для развития психо-социальных проблем .
Около 50 % женщин погибших в результате "домашнего" насилия, в течение двух предшествующих лет, из-за различных ранений или повреждений, уже посещали приемное отделение больниц.
..................................................
..........
стр. 354
От 3 до 5 % вызовов врачей неотложной медицины приходится на педиатрические заболевания или травмы у пациентов в возрасте от 1 до 14 лет.
.Важной частью лечения на ДГЭ является внутривенное введение жидкости, у детей в острых ситуациях рекомендуется вводить от 10 мл/кг массы тела / в час. Растворы глюкозы /так называемая "свободная от электролитов жидкость"/ в подобных ситуациях использовать нельзя. В случае гипогликемии рекомендуется внутривенное введение 40%-ной ампулированной глюкозы в сочетании с раствором электролита. Пятипроцентый растовор глюкозы, из-за опасности водной интоксикации, противопоказан.
Вензные доступы - если при попытке наложить венозный доступ были две неудачные попытки или вены не найдены / например, при шоке или реанимации/ - рекомендуется внутрикостное введение медикаментов.
Дозировка - медикаменты детям в возрасте 2-12 месяцев назначаются в половинной дозе от рекомендуемой "старшим" детям / в возрасте 1 год и более /.
Интубация - в возрасте до 8 лет используется тубус без надувной манжетки. При применении тубуса с манжеткой ( или Cuff на английском) обязателен контроль давления воздуха - менее 20 мм.рт.ст. При изменении положения пациента контроль правильности интубации производится при помощи аускультации, при падении показателей сатурации крови или падении давления
необходим контроль при помощи прямой ларингоскопии. Аускультативно, при малом размере тубуса, не всегда возможно правильно интерпретировать дыхательный шумы и шумы при нагнетании воздуха в желудок. Спастические шумы после интубации
возможны из-за очень близкого положения конца тубуса и бифуркации трахеи. В случае односторонней интубации , как и при спонтанном пневмотораксе, наблюдается повышенное давление вдоха, ассиметричные, односторонние дыхательные шумы, односторонние движения грудной клетки.

Заметка для врача службы неотложной медицины.
Проблемы связанные с ИВЛ у детей - толерантость гипоксии у детей весьма мала, при сложностях во время ИВЛ сначала думай о положении тубуса, контроль его положения при помощи ларингоскопии, следующие причины неадекватной вентиляции : поверхностное аналгоседирование или наркоз, бронхоспазм с /или без/ аспирацией, гемопневмотракс, напряженный пневмоторакс.
Стандартные условия для ИВЛ - объем вдоха 8-10 мл/кг массы тела, максимальное давление вдоха 18 мбар, частота дыхания должна соответствовать возрасту или содержание СО2 в выдыхаемом воздухе не должно превышать 35 мм.рт.ст. Частота дыхание в возрасте : у новорожденных до 40 в минутут, 2-12 месяцев 30-40 в минуту, у детей школьного возраста 20-30 в минуту.
..................................................
..........
стр. 399- 410.
Политравма.
Под политравмой подразумевается одновременное ранение нескольких участков человеческого тела или органов, при чем данные ранения или повреждения , в том числе и в их сочетании, являются опасными для жизни пострадавшего.
В центральной Европе около 70 % пациентов с политравмой являются жертовй ДТП, еще в 10% случаев политравма является результатом производственной травмы. В США, в отличие от центральной Европы, чаще встречается открытая , проникающая травма .
В 2004 году в Германии, в результате ДТП, преимущественно из-за политравмы, погибли 5842 человека . В том числе погибли 153 ребенка в возрасте до 15 лет. В указанной возрастной группе почти 50 % случаев смерти вызваны политравмой.
Прогнозы зависят от вида ранения. Так, при общей летальности в 15-30 % вероятность смерти пациента выше при ЧМТ или при сочетании травмы конечностей с травмой грудной клетки или брюшной полости. Врач службы неотложной медицины может улучшить прогнозы, если при помощи своевременной и последовательной терапии прервет порочный круг патофизиологических нарушений -"Golden first hour" !
Автор книги напоминает, что основной задачей является "оптимизация поставки кислорода" для чего надо решить три основные задачи. 1.оптимизация содержания кислорода в крови, 2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости, 3. снижение потребления кислорода.
1. оптимизация содержания кислорода в крови.
Для этого показана интубация и ИВЛ. Показания к интубации - травма гр. клетки, переломы костей лица, ЧМТ, дыхателдьная недостаточность, нестабильная гемодинамика. Концентрация О2 в вдыхаемом воздухе - не выше 50% или соответствующая сатурации крови 97%.
2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости.
Можно использовать как критсаллоидные так и коллоидные растворы, возможные соотношения кристаллоидов и коллоидов - 1: 1 или 1: 2. рекомендуемые параметры - систолическое давление более 70-80 мм.рт.ст. При одновременной ЧМТ от 100 - 120 мм.рт.ст.ЧСС менее 100 в минуту.
Сосудистые доступы - минимум два периферических катетера большого диаметра.
Использование катехоламинов с целью поддержания инотропной функции миокарда , улучшения церебральной перфузии требует предварительного клинического опыта.
3.снижение потребления кислорода.
Как первичный способ, для снижения тонуса симпатической нервной системы, - аналгоседирование.
..................................................
..........

Массовое поступление пострадавших.

Типичные проблемы и ошибки - масштаб катастрофы распознается слишком поздно, - на месте происшествия находится слишком мало врачей и парамедиков, - структура управления врачами непонятна, - первый автомобиль неотложной службы, прибывший на место происшествия, занимается случайными пациентами и тут же стремиться уехать, - приезжающие автомобили неотложной службы блокируют пути эвакуации для отъезжающих машин, - первый прибывший врач, вместо организации помощи, стремиться заниматься лечением пострадавших, - площадка для лечения больных организовывается слишком поздно, - проводятся реанимационные мероприятия, - все транспортные средства и специалисты бросаются для оказания помощи и не остается возможностей для оказания помощи жителям региона, - из-за отсутствия времени для "бюрократии" не проводится регистрация пострадавших , - ближайшие клиники не справляются с большим количеством тяжелораненных и при этом не прекращается поток легкораненных.

Действия врача, первым прибывшего на место происшествия.
1. немедленно сообщить центральной станции о факте массовой травмы, потребовать приезд врача-руководителя.
2. вместо сортировки следует кратко оценить ситуацию. Сколько всего пострадавших ? Сколько тяжелораненных ? Есть ли необходимость вызова средств технической помощи ? Есть ли опасноть для сотрудников неотложных структур ?
3. повторное, уточненное сообщение центральной станции - количество раненных, степень тяжести, необходимая медицинская и техническая помощь .
4. контроль и организация помощи. Первый прибыший врач, в данной ситуации, до приезда врача-организатора, принимает руководство на себя.
В дальнейшем необходимо остановить неконтролируемый отъезд транспорта с места происшествия, принципиально важно готовить транспорт для целевой отправки тяжелораненых. Врачи не должны забывать, что легкораненые кричат громче !
Задачей первого врача является соблюсти интересы тяжелораненых. Лечение или оказание помощи можно частично передать неврачебному персоналу. Необходимо подавить хаос на месте происшествия и организовать транспорт пострадавших по принципу "Тяжелораных в соответствующие клиники, легкораненых, временно, оставить на месте".

Врач-руководитель должен оценить
1. медицинскую ситуацию, то есть, виды ранений и повреждений, количество пострадавших, возможно ли развитие негативных событий в дальнейшем,
2. тактическую ситуацию, то есть, необходимый персонал, медикаменты, транспортные пути и т.д.

Сортировка пострадавших.
Цель - оказать помощь пострадавшим в первой фазе массовой травмы. При этом помощь оказывается в первую очередь пациентам остро нуждающимся в ней. Альтернативой сортировке является оказание помощи по принципу "Scoop and Run" . Данная концепция требует наличия свободных мест в больницах и мало применима в современной Германии. Сортировка всегда остается врачебным мероприятием ! Базовая диагностика - витальные функции / дыхание, кровообращение, ЦНС/ и вид ранений. Длительность осмотра пациента и время принятие решения - 1-3 минуты . После сортировки необходимо оказать максимально качественную в данной ситуации помощь пострадавшим. Сортировка не должна приводить к индивидуальному лечению все пациенты, независимо от прогноза, имеют право на лечени. Даже пациентам с травмами несовместимыми с жизнью необходимо оказать помощь / обезболивание/. Проведение реанимационных мероприятий на месте происшествия не показано.
..................................................
...........
Уважаемые коллеги, я не знаю насколько интересна такая форма переводов, мне кажется, что я увлекся цифрами, но они порой поучительнее, чем неоднократное обсуждение довольно известных ситуаций. Возможно, что кому-то приведенная информация понадобится в работе . Как всегда, удивляет спокойный стиль обсуждения неприятных фактов - недостаточность коечного фонда при массовом поступлении раненых. Кстати, это так называемые "первые ласточки". После серии малопонятных экспериментов, по данным немецкой прессы, почти 24 процента больниц на территории западной Германии и около 50 % больниц на территории бывшей ГДР имеют неукомплектованные врачебные штаты, многие больницы являются убыточными с точки зрения финансовой и т.д. Но это тема для других переводов.
Спасибо за внимание, к сожалению вне перевода остались некоторые интересные юридические моменты, многие главы цитируемой книги снабжены клиническими примерами, есть любопытные фотографии, таблицы и т.д.