переводы из иноязычных журналов по медецине

Авторы –Th. Bein, A. Philipp, W. Dorlac, K. Taeger, M. Nerlich, H.J. Schlitt

Deutsches Ärzteblatt, Heft 42, Oktober 2006 , S. 2432-2436.


Даже после окончания войны в Ираке будут жертвы из числа гражданского населения,
так как и в дальнейшем страна будет сотрясатся взрывами, самоубийствами одиночек
и акциями перманентного террора.

Несмотря на соответствующее оснащение и меры предосторожности, солдаты союзнической группировки по прежнему попадают в засады или становятся жертвами самоубийц. У переживших подобные нападения диагностируются тяжелые ранения, требующие сложного оперативного лечения и интенсивного наблюдения в военных
госпиталях. В таких условиях, к сожалению, возможность экстракорпорального замещения функции, например, легких или почек отсутствует . Так же ограничена возможность транспортировки тяжелых больных в США.

Авторы докладывают о лечении 22-летнего солдата, пострадавшего в результате взры-
ва. В данном случае использовался метод экстракорпорального замещения легких, те-
рапия проводилась в Университетской клинике города Регенсбург в сотрудничестве с предприятием-изготовителем.

Во время контрольной поездки в составе конвоя, на территории Багдада, танк, в котором находился сержант американской армии, был подорван двумя минами. В результате взрыва дно танка было разорвано, у солдат была диагностирована травматическая ампутация обеих голеней. При извлечении из танка солдат был в сознании и доступен контакту. В связи с значительным артериальным кровотечением из обеих культей, были наложены давящие повязки и проведена массивная инфузионная терапия . Из-за жалоб на выраженную одышку пациент был интубирован. Уже в военном госпитале были установлены следующие диагнозы
- дыхательная недостаточность тяжелой степени (ARDS) как следствие взрывной травмы,
- травма брюшной полости ( УЗИ –«свободная жидкость» в брюшной полости), - разрыв паренхимы печени,
- двухсторонняя контузия почек,
- травматическая ампутация обеих голеней,
- геморрагический шок.

В госпитале произведена остановка кровотечения, закрытие ран при помощи стерильных повязок из биологически нейтрального вещества, лапаротомия с тампонадой печени при помощи салфеток. Из-за опасения развития, так называемого «абдоминального компартмент синдрома», лапаротомная рана была закрыта при помощи викриловой сетки, так что не возникло натяжения передней брюшной стенки. В дальнейшем лечение проводилось в условиях отделения интенсивной терапии. В течение следующих 48 часов наступила острая почечная недостаточность с одновременным развитием острой дыхательной недостаточности . Несмотря на усиление «инвазивности « ИВЛ – увеличение давления силы вдоха, объема вдоха и позитивного давления в конце выдоха не удалось стабилизировать и поддерживать нормальный газообмен. Рентгенологическая картина органов грудной клетки соответствовала ARDS , параметры ИВЛ показывали, что возможности ИВЛ уже исчерпаны и больного развивается состояние гипоксии /гиперкапнии . Такое состояние требовало применения экстракорпоральной поддержки функции легких, что в тех условиях было невозможно. Так же было нереальным проведение гемофильтра -ции . В данной ситуации было принято решение о проведении современной, безнасос- ной экстракорпоральной системы замещения легких. Несмотря на то, что применение данной методики со стороны контролирующих ведомств США ( Food and Drug Adminis tration - FDA) еще официально не разрешено, командные медицинские структуры американской группировки войск одобрили ее клиническое использование.
Данная система представляет экстракорпоральное устройство, функционирующее за счет системы кровобращения пациента, без механического насоса ( iLA – „interventional lung assistent“). Доступ к сосудам достигается за счет пункции и катетеризации бедренной артерии и вены. Созданный таким образом шунт, переносит кровь к мембране, где и происходит оксигенирование крови. Сердце пациента, в такой ситуа- ции, заменяет насос. При использовании iLA речь идет о поставке кислорода без каких-либо дополниетльных технических устройств. Площадь поверхности мембраны достигает 1,3 кв. м., ее характеризует низкое сопротивление , по отношению к потоку крови. В связи с созданием подобной мембраны из Poly-(-4-methyl-1-penten) появилась возможность поддерживать ток крови за счет разницы давления около 70 мм.рт.ст ( разница между давлением в бедренной артерии и вене ) . Основным требованием является стабильное кровообращение со средним артериальным давлением минимум 70 мм.рт.ст. и потоком крови около 1,5 л/ мин.
После введение катетеров ( диаметр 13-17 Fr) система заполняется кристаллоидами и гепарином – 5000 I.E., после этого организуется непрерывный доступ кислорода до 12 л/мин. При постоянном использовании системы необходима непрерывная инфузия гепарина – 200-600 I.E / час, для контроля за свертывающей системой крови рекомендуется использовать РТТ не менее 50 сек.
В американском военном госпитале атрерия и вена были катетеризированы и система успешно подключена к пациенту. Приводим лабораторные иссследования – газы артериальной крови до и после подключения iLA , в скобках параметры после применения экстракорпоральной оксигенации--
FIO2 1,0 (0,85) ; PaO2 (mmHg.) 40 ( 90,1) ; SaO2 (%) 77 ( 92) ; PaCO“ (mm Hg.) 58 ( 36,9) ; PEEP (cm Hg.) 15 ( 13) ; AF / Min 28 ( 26) ; V Tid. ( ml) 400 ( 390) ; MV ( L/ Min) 11,2 ( 10,1) ; Pinsp ( cm. H2O) 38 (32).

В связи с тем, что сотрудники американской клиники не имели достаточного опыта в применении данной системы, на пятый день, при помощи авиа эвакуации, пациент был доставлен в город Ландштул , после чего вертолет перевез пациента в в Университетскую клинику города Регенсбург. Длительный перелет пациент перенес без осложнений. Авторы доклада приняли раненого в критическом, но стабильном состоянии. Для улучшения гемодинамики потребовалась непрерывная инфузия катехоламинов, функция почек (как количество, так и лабораторные показатели мочи ) была ощутимо снижена. В связи с этим авторы сочли нужным применение гемофильт- рации. В униклинике произведена релапаротомия, во время которой не было диагностировано ухудшение состояния. Микробиологические данные -- в ранах определен штамм Axcinetobacter baumanii , так же данный возбудитель высеян из бронхов. Авторы доклада продолжили , начатую еще в Ираке, терапию – Меронем, Левофлоксацин и Флюконазол. В связи с эффективностью экстракорпоральной оксигенации степень «инвазивности» ИВЛ была частично снижена. Клиническая картина ARDS
медленно улучшалась. В течение нескольких последующих дней отмечено стабильное улучшение общего состояния. Лапаротомная рана ушита, клинические, лабораторные, рентгенологические параметры стали убедительно лучше . Через 15 дней использо- вание iLA прекращено , катетеры удалены без осложнений. Несколько дней спустя пациент экстубирован, состояние газообмена и параметры спонтанного дыхания не вызывали опасений. После этого последовал перевод солдата в госпиталь американской армии в городе Ландштул, после чего перевод в реабилитационный центр в Калифорнию. В центре реабилитации пациент восстановил свое состояние и обучался использованию протезов.

Обсуждение

ARDS развился в следствии массивного освобождение медиаторов воспаления с последующим образованием интерстициального и альвеоларного отека и нестабильности паренхимы –c образование ателектазов. В дальнейшем развилась деструкция альвеол, что привело к их фиброзу. Клинические признаки ARDS в ранней стадии – нарушение газообмена с наростанием гипоксии/гиперкапнии. ИВЛ является методом выбора, но необходимая «агрессивность « метода может привести к дальнейшей травме легочной ткани. Причиной этого, по мнению авторов, является циклическое перераздувание уже травмированных альвеол ( так называемый синдром VILI - „ventilator-induced lung injurу). В течение последних 20 лет для коррекции таких состояний использовался метод ECMO –экстракорпоральной чресмембранной оксигенации. Цель такой методики является адекватное насыщение крови кислородом и удаление СО2 . Описываемый метод может использоваться для транспортировки больных, но требует наличия обученного персонала и оборудования. Применение антикоагулянтов угрожает развитием кровотечений, сам метод достаточно дорого -стоящий.
Авторы предлагают альернативный метод – iLA. Использования принципиально новой мембраны и искусственного шунта позволяет отказаться от механического насоса и соответствующего оборудования. Предлагаемый метод позволяет достаточно быстро удалить СО2 и насытить кровь кислородом. Такое состояние уже не требует «агрессивной» ИВЛ .Перевод пациента в другие клиники, тем не менее, требует контроля со стороны обученного персонала. Авторы хотели бы подчеркнуть, что применение катетеров большого диаметра ( особенно для шунтирования бедренной артерии) может привести к критической ишемии конечности, особенно если в анамнезе были повреждения сосудистой стенки. Так же нельзя исключить опасность массивного кровотечения непосредственно при пункции сосудов. В униклинике Регенсбург система iLA применялась уже в 90 случаях, и , из-за вышеописанных опасностей, смертельных случаев не зафиксировано. В 9 случаях ( то есть 10% ) отмечено критическое нарушение кровообращения, в связи с чем катетер был удален. С 2003 года авторы пунктируют сосуды под контролем УЗИ, диаметр катетера – 15 – 17 FR. После этого частота ишемических нарушений значительно снизилась. Но, авторы акцентируют внимание на том, что катетризация сосудов и нахождение катетера являются «ахиллесовой пятой» метода.
Внимание читателей обращается но то, что метод находится в стадии клинического исследования, его роль и место в интенсивной медицине еще полностью не определены. В связи с этим его использование возможно только в специальных центрах. Авторы считают, что есть возможность для улучшения техники iLA, при систематическом применении возможно появление новых, важных данных и рекомендаций.




ПРИМЕЧАНИЯ переводчика.
«.Нам нужна одна победа, мы за ценой не постоим.».
Особо комментировать нечего, так же как и статью об организации медпомощи в Ираке. Можно сравнить с организацией медицинских подразделений армии бСССР, но вряд ли нужно это делать.
Мое внимание (в числе прочих интересных фактов) привлекла маленькая фраза в конце статьи. Автор – профессор Байн, сообщает, что за написание данной статьи он получил гонорар от фирмы-производителя Firma Novalung Hechingen Deutschland . Остальные соавторы сообщают, что их участие не противоречит так называемому «конфликту интересов» - то есть не является рекламой препаратов и технологий . Во многих западных журналах в конце статьи, обязательно, сообщение от авторов о том, что их публикация не является рекламой в какой-либо форме. Факт получения гонорара от производителя подчеркнут принципиально .